정신과 실손보험 청구는 진단 코드와 급여·비급여 구분으로 결과가 갈립니다. 현행 표준약관은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 빼되, 정해진 코드의 급여 의료비는 보상합니다.
우울증·불안장애·조현병·ADHD 등은 급여 부분이 보상 대상 코드에 들어갑니다. 반면 비급여 상담·검사는 비급여 특약에서도 F코드 전체가 제외됩니다.
아래는 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 별표15의 현행 실손의료보험 표준약관을 기준으로 정리했습니다. 예전에 가입한 실손은 가입 당시 약관을 따르므로 보험회사에서 확인하세요.
먼저 결론｜정신과 실손보험 보상 기준
| 구분 | 현행 표준약관 | 근거 |
|---|---|---|
| 원칙 | 정신 및 행동장애(F04~F99) 의료비 제외 | 기본형 질병급여 제4조②1 |
| 예외(급여) | F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98 요양급여 보상 | 같은 조 단서 |
| 태아 가입 | 정신발달장애(F80~F89) 요양급여 18세까지 보상 | 같은 조 단서 |
| 비급여 | F04~F99 비급여 의료비 제외 | 비급여 특약 보상하지 않는 사항 |
정신과 실손보험 보상 코드 범위
표준약관 단서가 보상하는 코드는 한국표준질병사인분류 기준입니다. 진료비 영수증의 질병분류기호로 확인할 수 있습니다.
| 코드 | 대표 질환군 | 급여 의료비 |
|---|---|---|
| F04~F09 | 기질성 정신장애(뇌손상·질환에 의한 것 등) | 보상 |
| F20~F29 | 조현병, 조현형 및 망상성 장애 | 보상 |
| F30~F39 | 기분(정동) 장애(우울증, 양극성 장애 등) | 보상 |
| F40~F48 | 신경증성·스트레스 관련 장애(불안장애, 공황장애 등) | 보상 |
| F51 | 비기질성 수면장애 | 보상 |
| F90~F98 | 소아·청소년기 행동·정서장애(ADHD 등) | 보상 |
| F10~F19 등 그 밖 | 알코올·약물 사용 장애 등 | 제외 |
알코올·약물 관련 장애(F10~F19)나 인격장애(F60~F69)처럼 단서에 없는 코드는 급여여도 기본형에서 제외됩니다.
급여와 비급여, 어디까지 나오나
보상 대상 코드라도 국민건강보험법에 따른 요양급여 부분만 보상합니다. 건강보험이 적용되는 진찰·약값·급여 검사가 여기에 해당합니다.
비급여 특약은 F04~F99 비급여 의료비를 보상하지 않는다고 정합니다. 비급여로 받은 심리검사나 상담, 병원 밖 사설 상담센터 비용은 청구해도 보상받기 어렵습니다.
입원과 통원 계산
현행 기본형 질병급여는 입원 시 급여 본인부담금의 80%를 보상합니다. 통원은 1회당 급여 본인부담금에서 의료기관 종류별 공제금액을 뺀 금액입니다.
공제금액은 의원급 1만 원·종합병원과 상급종합병원 2만 원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액입니다.
정신과 실손보험 청구 전 확인 순서
- 실손 가입 시기와 상품(세대)을 보험회사 앱이나 증권으로 확인
- 진료비 영수증의 질병분류기호(F코드)가 보상 범위인지 확인
- 진료비 세부산정내역서로 급여·비급여 항목 구분
- 급여 본인부담금과 공제금액을 따져 청구할 금액 계산
- 실손 청구 서류를 준비해 보험회사나 실손24로 청구
여러 실손에 가입했다면 비례 보상 기준이 따로 적용됩니다. 중복가입 기준은 아래 함께 보면 좋은 글에 정리했습니다.
자주 묻는 질문
우울증 치료비도 실손에서 나오나요?
현행 표준약관은 우울증이 속한 F30~F39의 건강보험 급여 의료비를 보상합니다. 비급여 항목과 예전 약관은 따로 확인하세요.
성인 ADHD도 보상되나요?
ADHD가 속한 F90~F98의 급여 의료비는 현행 표준약관상 보상 대상입니다. 비급여 약제나 검사는 비급여 특약에서 제외됩니다.
심리상담센터 비용은요?
의료기관 밖 상담 비용은 의료비로 보기 어렵고, 병원 비급여 상담도 F코드는 비급여 특약에서 제외됩니다.
불면증은 어떻게 되나요?
비기질성 수면장애(F51)는 급여 의료비 보상 대상입니다. 다른 분류(G코드 등)로 진단된 수면장애는 그 코드 기준으로 봅니다.
예전에 가입한 실손도 같은가요?
실손은 가입 시기에 따라 약관이 다릅니다. 이 글은 현행 표준약관 기준이므로 내 약관의 보상하지 않는 사항을 확인하세요.
정리｜정신과 실손보험은 코드와 급여 여부
현행 표준약관 기준으로 우울증·불안장애·ADHD 등의 건강보험 급여 의료비는 보상되고, 비급여는 제외됩니다.
청구 전에 영수증의 F코드와 급여·비급여 구분, 내 실손의 가입 시기 약관을 함께 확인하세요.
함께 보면 좋은 글
- 실손보험 보장 범위 총정리｜급여·비급여 어디까지 받을 수 있을까?
- 실손보험 청구 방법 총정리｜실손24부터 필요서류·청구기간까지
- 실손보험 중복가입｜두 개면 둘 다 받나, 단체실손·개인실손 중지와 재개 조건
- 제왕절개 실손보험｜임신·출산 의료비 280일 기준과 보상 범위
최종 확인: 2026년 10월 26일
참고한 공식 자료
- 국가법령정보센터 – 보험업감독업무시행세칙: 별표15 실손의료보험 표준약관(기본형 제3조·제4조, 비급여 특별약관)